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    《临沧市社会医疗保险定点医药机构协议管理实施办法》政策解读

    一、政策依据

    (一)《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号);

    (二)《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号);

    (三)《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》(云人社发〔2016〕39号)。

    二、《办法》框架及主要内容

    全文分“总则”、“核准原则及签约对象”、“准入机制”、“退出机制”、“诚信管理”、“附则”六章,共二十一条。

    (一)《办法》出台的背景(《办法》的第一条、第二条)

    (政策依据:《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》“一、目标任务和基本要求”)

    按照国务院要求,从2016年起要全部取消社会保险行政部门对医疗机构和零售药店实施的医疗保险定点资格审查项目。转变行政管理方式,实行定点医药机构协议管理。

    (二)领导机构(《办法》的第三、四条)

    (政策依据:《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》“二、规范定点规则第(一)款”)

    成立市级和县(区)定点医药机构协议管理工作领导小组。

    (三)对签约对象的布局、间距要求(《办法》的第五、六条)

    (政策依据《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》“二、规范定点规则第(二)款”)

    (四)医药机构申请签约应具备的基本条件(《办法》的第七、八条)

    (政策依据:《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》“二、规范定点规则第(二)款”)

    1.医疗机构:(《办法》的第七条)

    (1)经卫生行政部门批准的各类所有制医疗机构、经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构; 

    (2)医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》、《营业执照》;

    (3)遵守国家和省有关医疗服务管理的法规和标准,有健全完善的医疗服务管理制度,配有相应的管理机构、人员和设备。

    2.零售药店:(《办法》的第八条)

    (1)持有《药品经营许可证》和《营业执照》,达到国家《药品经营质量管理规范》标准;

    (2)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;

    (3)连锁药店(房)管理规范,其门店销售的药品全部由公司统一配送,门店无自行购进药品;零售药店(房)购货渠道正规、合法,账、票、货相符;

    (4)严格执行国家、省规定的药品价格政策,并经物价部门监督检查合格;

    (5)营业场所整洁卫生,配有相应的管理人员和计算机等软硬件设备,具备12小时提供服务的能力,营业时间内有一名以上药师在岗,夜间有明显的售药标志和售药窗口;

    (6)设在临翔区城区的零售药店(房)药品实际经营面积不得少于100平方米(不含药品仓库面积,下同),设在其他7个县城区的零售药店(房)药品实际经营面积不得少于80平方米,设在乡镇的零售药店(房)药品实际经营面积不得少于40平方米。

    (五)申请新增协议管理医药机构签约程序(《办法》的第九、十、十一、十二条)

    (政策依据:《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》“二、规范定点规则第(三)(四)(五)款”及“五、加强组织领导第(二)款”)

    申请新增协议管理医药机构每年申报两次,上半年申报截止时间为当年的4月30日前,下半年申报截止时间为当年的10月31日前。提出申请的医药机构在申报时限内,向属地定点医药机构协议管理工作领导小组办公室递交申报材料。属地领导小组组成审核组分别于当年5月底前和11月底前对申报单位进行现场审评。现场审评不符合签约条件的,将申报材料退回申报单位,并出具书面意见;对经现场评审符合签约条件的零售药店(房),提请属地领导小组会议研究,并将确定准入的定点医药机构名单在临沧市人力资源和社会保障网或当地公共媒体进行为期7天的公示,公示结束无异议的医药机构,属地医疗保险经办机构与签订定点服务协议。

    (六)定点医药机构退出机制(《办法》的第十三、十四条)

    (政策依据:《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》“二、规范定点规则第(六)款”)

    1.当定点医药机构不愿再从事医疗保险定点服务业务时,由定点医药机构向属地领导小组办公室提出书面退出报告,医保经办机构从定点医药机构提出书面退出报告的次月起与其终止定点服务协议。

    2.定点医药机构存在严重违规行为的,医保经办机构应单方面终止定点服务协议。

    (七)定点医药机构的管理。(《办法》的第十五、十六条)

    (政策依据:《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》“二、规范定点规则第四款”)

    1.建立医保协议医药机构“黑名单”管理制度。定点医药机构存在违法或严重违规行为的,医药机构及机构法定代表人、负责人及股东列入医保协议医药机构“黑名单”。进入 “黑名单”的医药机构或机构法定代表人、负责人及股东新设立的医药机构终身禁入医保协议管理医药机构。

    2. 建立协议管理医药机构不规范行为限期整改工作机制。医药机构在承担基本医疗保险定点服务期间,存在执行医疗保险政策法规及管理规定不力,履行服务协议不到位、自身管理不规范等行为,医保经办机构须要求其限期整改,并暂停其定点服务、关闭其医保支付结算系统3个月以上,整改期结束后经医保经办机构核查达到整改要求的,恢复其医疗保险定点业务;达不到整改要求的,继续进行周期为6个月的整改,直至达到整改要求后,才能恢复其医疗保险定点业务。

    (八)附则(《办法》的第十七、十八、十九、第二十条)

    1.建立全市统一的社会保险定点医药服务机构标牌式样,标牌不统一制作发放,由各定点医药机构按“附件8”式样自行制作。

    (政策依据:《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》“五、加强组织领导 第三款”)

    2.文件材料下载网站。

    3.对《办法》实施前已纳入定点服务管理的医药机构的要求。须在2017年11月30日前按本办法规定的条件和要求自行完成整改。对未整改或整改后仍达不到本办法规定的条件和要求的医药机构,从2018年1月1日起,不再纳入定点服务协议管理范围。

    (政策依据:《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》“二、规范定点规则 第二款”)

    4.《办法》实施时间。

     


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